香山リカ

　郷に入って郷に従うのはむずかしい。今回はそんな話をしたい。
　135/85と140/90。これは何か。いうまでもないが、前者は家庭で測定したとき、後者は診察室で測定したときの高血圧の目安である。「上（収縮期血圧）は160あるけど、下（拡張期血圧）は82だからまあだいじょうぶですね」という話ではなく、どちらか一方がそれ以上なら高血圧ということになるそうだ。当然、すべての人は「両者がそれ以下」を目指すべきなのだが、糖尿病やタンパク尿がある人はさらに厳しく、「家庭での測定で125/75未満、診察室での測定で130/80未満を目指す」となっている。

　精神科医時代、患者さんの血圧などほとんど気にしたことがなかった。昔むかし、研修医だった頃、「診察のときには必ず血圧を測るんだ」と言っていた指導医がいたが、それには患者さんの身体の健康チェックという以上の意味があることを話してくれた。

　「『じゃ、血圧測りましょう』が診察終わりの合い言葉なんだよ。何回か通ってる人は、それを聞いたら“ああ、今日はここまでだな”と話をやめてくれるんだ」

　たしかに、話したいことがたくさんある患者さんの場合、話をどこで切り上げて診察を終えるかは、どの精神科医にとっても大きな問題だ。とくに再診外来は、ひとりのワクが５分ということもあるだろう。医者ではない友人に「毎回、何人くらいの患者さんを診るの？　ひとり１時間として５人くらい？」ときかれ、「ううん、午前午後で50人くらい」と答えて「それで心のケアができるわけ？」と顔をしかめられたことがある。たしかにひとり５分ではケアも何もあったものではないが、「５人しか診ません」となると残りの45人は行き場を失うことになる。いずれにしても、１人あたりの診察時間が数分とか10分とかいう場合は、どのタイミングで「じゃ、続きは次回にしますか。お薬はこれとこれを処方しますね」と話をまとめてエンディングに向かうかが、精神科医としての最大の腕の見せどころになっていた。「血圧測りましょうか」もよいが、毎回毎回はその方法を使う自信は私にはなかったからだ。

　話がズレてしまった。正常血圧の話をしていたのだ。
　へき地診療所の外来で慢性疾患の高齢者の診療を多く受け持つようになると、この血圧というのが大問題らしいということがわかってきた。もちろん多くの人は、「血圧が低すぎて困る」ではなくて「高すぎて困る」なのだが、最初に記したような正常血圧の基準内にしようとすると、かなり多くの降圧薬を出さなければならない。「高血圧治療ガイドライン」には、まず「Ａ：ARB、ACE阻害薬」「Ｃ：Ca拮抗薬」「Ｄ：サイアザイド系利尿薬」を処方し、それでも血圧が下がらなかったら「Ａ＋Ｃ」「Ａ＋Ｄ」「Ｃ＋Ｄ」の組み合わせで処方、まだダメだったら「Ａ＋Ｃ＋Ｄ」の処方を行い、もしそこまでやっても降圧が十分でない場合は、「治療抵抗性高血圧として高血圧専門医に紹介」かさらにβ遮断薬などを追加、といったことが記されている。
　高血圧だけで、３種類もしくは４種類以上の薬を投与。
　精神科医にとって、これはなかなかの驚きなのではないかと思う。その昔、精神科では「多剤・大量処方」の時代があったが、それからさまざまなエビデンスに基づき、また多くの先生の啓蒙の努力もあって、いまは「単剤・少量」が常識になっているからだ。もし効果が十分でないときも、まずは単剤を十分量処方するのが基本だろう。

　高血圧と並んで高齢者に多い糖尿病も同様で、こちらはビグアナイド薬、SGLT2阻害薬、チアゾリジン薬、DPP-4阻害薬などなどさらに多種の薬があり、それらを組み合わせて処方しなければならない。あるとき、検査してなかなか血糖値などが改善しない患者さんにメトホルミン塩酸塩という糖尿病の基本的な薬をひたすら少しずつ増量していたら、診療所の所長に言われた。「うーん、もっと早い段階でSGLT阻害薬かDPP-4阻害薬も合わせて出すべきでしたね」
　診断ガイドラインもきちんと身につけずに処方する私がいちばんいけないのだが、込み合った外来で急いで「よし、これを増やすか」と決断をしなければならないときに、どうしても「多剤併用は悪」という“古巣のルール”が頭をよぎる。

　しかし一方で、内科領域でも多剤併用（ポリファーマシー）の有害性は問題になってきている。なんでも６剤以上の薬剤を服用すると副作用の頻度が多くなるという研究があるそうだ。さらに、高齢者への投与がこれまた多い非ステロイド系の鎮痛剤（NSAIDs）や甘草を含む漢方薬が血圧を上げることもある。芍薬甘草湯を漫然と処方しながら「血圧が上がってますね。降圧剤を出しましょう」などと言って処方の種類がどんどん増えることは、「処方カスケード（Prescribing Cascade）」と呼ばれている。もっとわかりやすく言えば「処方マッチポンプ」だ。
　ただ、そこで私のような総合診療領域の新参者は、頭が混乱する。
　――精神科では「単剤、少量」が基本だったからわかりやすいけど、降圧薬や糖尿病薬は組み合わせて出すわけでしょう？　だとしたら、すぐに６剤どころかもっと多くの種類を処方しなければならなくなるじゃない……。いったいどうすればいいわけ！？

　この精神科以外の領域での「高齢者のポリファーマシー」に私がはじめて気づいたのは、コロナ禍である自治体のワクチン接種の手伝いをしたときだった。この自治体の役所の産業医をやっていた関係で、住民への接種会場で問診を引き受けることになったのだ。
　高齢者の接種希望者に「血液サラサラの薬、飲んでませんか」と質問すると、「どれがそうかよくわからないので」とお薬手帳を見せられることがある。そこに貼り付けられた処方の多さに、何度も「あっ」と声を上げそうになった。貼り付ける紙が手帳の長さにおさまりきらず、幾重にも折っている人もいた。おみくじを開くようにそれをのばすと、「ボグリボース、アルダクトンA 、アロプリノール、 バイアスピリン、アムバロ配合錠、ジャヌビア、グリメピリド、ランソプラゾール…」などと10種類以上の薬剤名が並び、さらに抗うつ剤や睡眠導入剤も出されている。ワクチンの問診なので接種に関係した薬剤をチェックするのがこちらの仕事なのだが、思わず「あのー、とてもお元気そうでハツラツとしていますがなぜ抗うつ剤がこんなに出されてるのですか」などとききたくなったこともあった。もちろんそれぞれ必要あって処方されているとは思うのだが、「内科って精神科と全然違うんだな」と驚いた。

　さて、「多剤併用は悪」という前職の精神科医の固定観念が残りながら、「必要以上のポリファーマシーはいけない。でもだからといって必要なときは薬剤の種類や量を増やさなければならない」とも学び、ジレンマに陥っている私はどうするのか。よくやってしまうのが、「じゃ今回は同じお薬にして、運動や食事の工夫をがんばってもらって、また次回考えましょう」という先延ばしだ。
　実はこの「先延ばし」も、前職で身についたもののひとつと言える。これもその職にある人には言うまでもないことなのだが、精神科領域では即断即決はあまり推奨されない。診断にしても初診では「抑うつ状態」などと状態像診断にしておき、経過の中で「躁うつ病か、うつ病か、適応障害か」と診断を決めていくということもあるだろう。また、とくに患者さん側から「離婚しようと思います」などと重要な決断の意思を告げられたときは、「まあまあ、もう少しゆっくり考えましょう」と「先延ばし」を積極的に提案することもあるはずだ。

　ところが、精神科領域以外の医療現場では、この「先延ばし」はどうも良くないこととされているようなのだ。
　最初にそれを知ったのは、大学病院の総合診療科で勉強のために外来診療をしているときだった。「微熱がときどき出る。なるほど。じゃ今日はこの検査をしますから１週間、熱の記録をつけてきてもらって、それを見ながら検査結果の説明をします」とそのうちにおさまる可能性にも期待しながら何週間もかけて診察を進めていたら、指導医（とはいっても年齢は私の半分くらいだ）に「どうしてこんなに時間かけてるんですか。あの検査とこの検査は即日、できるでしょう。その日のうちに決着つけてくださいよ」と注意された。私は「それほど緊急性がないと思ったので……それに今日、傾聴しただけでも治るかもしれないし…」などと口の中でモゴモゴ言いそうになりながら、ふと「そうか、身体を診る科って即日診断なんだ！」とはじめて気づいて、思わず指導医に握手を求めそうになった（そうはしなかったが）。

　さらに、診断がつかない初診の患者さんだけではなく、糖尿病などの慢性疾患の外来治療でも、近年、「先延ばし」はひどくきらわれている。「治療目標に達していないのに漫然と同じ処方を継続していたり、原因の検索をしないままにしていたりすること」は、「臨床イナーシャ（惰性）」と呼ばれているのである。

　「うーん、じゃ今月はこれまでと同じお薬、また来月検査しますか」という私の態度は、「先生、のんびりしてますね」と笑ってすませられるどころではなく、改めるべき「臨床イナーシャ」だったのである。
　精神科では「じっくり患者の悩みに寄り添う医者」が、内科や総合診療科では「あの人は臨床イナーシャに陥っている」と言われてしまうのだ。診療科が違うだけでこんなにも変わるものか。

　最近の私が苦しめられているこの「臨床イナーシャ」なる概念について、次回も引き続き語ってみたい。